Surat Pernyataan

 

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama               :

Alamat             :

N0 KTP                       :

No Tlp/HP       :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:

1.      Bersedia mengikuti kegiatan pendakian tanpa paksaan

2.      Bersedia mengikuti aturan/tata tertib baik tertulis atau lisan yang dibuat olah pihak panitia pelaksana

3.      Tidak melakukan gugatan dalam bentuk apapun kepada pihak panitia pelaksana jika terjadi kecelakaan atau musibah akibat dari kelalaian pribadi

4.      Tidak melakukan gugatan dalam bentuk apapun kepada pihak panitia pelaksana jika terjadi kecelakaan atau musibah akibat faktor alam atau tidak ada unsur kesengajaan dari pihak panitia pelaksana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pihak Panitia Pelaksana,

..........,……Nopember 2011

Yang membuat pernyataan,

.....................................